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quinta-feira, 24 de junho de 2010

POLÍTICA DE SAÚDE : A EVOLUÇÃO NO BRASIL

POLÍTICA DE SAÚDE : A EVOLUÇÃO NO BRASIL

No Brasil, como em todo o mundo, as origens do setor saúde sempre tiveram relação intensa com a religião. As primeiras instituições hospitalares no Brasil foram as Santas Casas. Cronologicamente a evolução do setor foi a seguinte:

·         1514 - Regimento de capelas e hospitais de D. Manuel o Venturoso;
·         1532 - Fundação da Santa Casa de São Vicente (São Paulo);
·         1549 - Fundação da segunda Santa Casa em Salvador;
·         1565 - Fundação da terceira Santa Casa no Rio de Janeiro;
·         1753 - Aparecimento dos primeiros hospitais militares.

Na realidade até o século XIX os hospitais podiam ser encarados como locais de espera da morte e de segregação. A partir do século XIX, com a descoberta da assepsia e da anestesia os hospitais passam a ser encarado como locais destinados à reabilitação de doentes.

 As políticas de saúde no Brasil praticamente iniciaram-se com a estruturação dos serviços de saúde em 1923. É neste ano que o direito à saúde passa a ser considerado nas políticas sociais desenvolvida numa sociedade extremamente liberal e de âmbito rural, entretanto de natureza excludente. Havia nesta época uma industrialização incipiente e em termos de serviços prevaleciam à assistência prestada pelas Santas Casas de Misericórdias, ligadas a Igreja.

O processo supra mencionado de modificação da situação teve a sua origem principalmente na greve geral de 1917, que reivindicava benefícios, tais como: aposentadoria, férias, afastamento por invalidez, pensões dentre outras reivindicações, que iriam originar a criação das caixas de assistência.

Em 1923, no governo de Artur Bernardes, através da Lei Eloy Chave, inicia-se o que chamamos de fase pródiga da estruturação do setor saúde no Brasil através da Lei da caixa de assistência aos ferroviários que previa entre outros benefícios a assistência médica e a compra de medicamentos. Antes de 1923 prevalecia a oligarquia cafeeira, com a Lei Eloy Chaves. A partir de 1930, com o governo de W. Luís, houve ampliação da fase pródiga com o aparecimento de outras caixas de assistência. A fase pródiga era caracterizada pela ampliação de benefícios pelas caixas de assistência, incluindo-se a assistência médica. Era, portanto um sistema de atendimento particularista e excludente.

O modelo pródigo não seguia a estrutura utilizada pelos seguros que utilizavam o cálculo atuarial para a concessão de benefícios e os mesmos de um modo geral eram concedidos tendo como base aspectos políticos. A fase pródiga se estendeu aproximadamente até 1935(governo de Getúlio Vargas), quando se verificou que os gastos com benefícios atingiam a cerca de 65% da receita para pagamento dos mesmos.

Nessa época a assistência médica chegou a utilizar em média cerca de 14% dos recursos das caixas de assistência, chegando a utilizar no final do período 30% do total de recursos. Entre 1937 e 1945(Estado Novo - ditadura de Vargas), iniciou-se um novo modelo assistencial denominado de contencionista para fazer face às despesas crescentes originadas pelos gastos com benefícios.
Neste período contencionista o estado imprimiu ações com o objetivo de eliminar os déficit existente que obedeceram as seguintes lógicas:

·         Aumento da intervenção do Estado.
·         Diminuição de benefícios
·         Aumento de arrecadação

Havia neste período uma duvida se a previdência deveria se comportar como um seguro ou como uma instituição de assistência. Para organizar as caixas de assistência o governo Vargas estimulou a criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), iniciando-se um processo de universalização que gerou um clima de satisfação social apesar das limitações imposta nos gastos com assistência médica que não poderiam ultrapassar a 8% da arrecadação.

A universalização gerou aumento da arrecadação e o aumento da arrecadação financiou a industrialização, os planos habitacionais, as anistias fiscais e a outros projetos governamentais.
Neste processo patrões, empregados e Estado contribuiriam com 33,3% cada para a manutenção do sistema previdenciário e de assistência médica.

Com a criação dos Institutos houve também uma modificação na estrutura administrativa e no processo de gestão. As caixas de assistência eram geridas por conselhos de empregados diretamente eleitos. No caso dos IAPs como o governo participava com “capital “passou também ser gestor do sistema. Os presidentes dos IAPs eram nomeados pelo governo que também era o responsável pela nomeação do conselho de empregados e empregadores que eram indicados pelos presidentes dos órgãos.

Esse é um período contencionista onde a assistência médica é encolhida em detrimento a outros benefícios. Havia na época corporações fortes representadas pelos Institutos de assistência e Pensões dos Bancários, Marítimos, Servidores Públicos Federais, Comerciários e Industriários. O modelo contencionista passou a sofrer alterações a partir de 1945. Entre os anos de 1945 e 1960, conhecidos como fase de democratização, o sistema previdenciário retornou ao que chamamos de fase pródiga, com conseqüente aumento substancial de benefícios e de assistência médica.

Nesse período os Estados Unidos da América passaram a ter hegemonia mundial, tanto militar, como econômica e paralelamente houve a incorporação da idéia do Estado do Bem estar Social (Wellfare State), de inspiração Keynesiana e da Social Democracia, principalmente pelos Países da Europa Ocidental. No Brasil citamos como evento marcante a Constituição de 1946 que incorpora a Assistência Sanitária como um dever da Previdência Social.(Braga e Draibe).

Na fase contencionista o percentual mais baixo dos gastos com saúde em relação à arrecadação da previdência ocorreu no governo de Getúlio Vargas e atingiu a 2,3% da receita. Em 1960 este percentual chegou a atingir a cerca de 15% da receita. Em 1960 foi criada a Lei Orgânica da Previdência Social com os objetivos de diminuir os déficit previdenciários através de um aumento de contribuições que estabeleceu a alíquota de 8% tanto para empregados como para empregadores.
Além, de estabelecer tetos de contribuição, a Lei em questão uniformizou os benefícios dos Institutos de Previdência que eram de característica eminentemente urbana, e representativa de corporações.
Com a LOPS inicia-se uma padronização de ações dos Institutos e a regulação de benefícios mínimos a serem concedidos, tais como:
·         auxílio natalidade;
·         Auxilio doença;
·         assistência hospitalar;
·         aposentadoria;
·         pensões, etc.

Em 1963, surge o estatuto da terra e com ele há a extensão dos benefícios previdenciários aos trabalhadores rurais, caracterizando uma segunda tentativa do processo de universalização. Em 1964, cerca de 22% da população Brasileira tinha benefícios em função do sistema de previdência social vigente. A assistência médica era exercida predominantemente através de serviços próprios.

Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), com o objetivo de diminuir o controle dos sindicatos sobre a previdência, aumentar a arrecadação do sistema, dinamizar projetos governamentais e diminuir as despesas do Estado com o sistema.

O modelo pródigo em vigor até a referida época fez com que em 1966 as despesas com assistência médica atingissem a cerca de 20% das despesas totais da previdência. Os gastos com assistência médica possuíam uma tendência crescente desde 1959, fato que levou o governo a repensar o sistema previdenciário desembocando na criação do INPS.

Em 1967, houve a incorporação dos acidentes de trabalho como benefícios previdenciários. Com a criação do INPS houve também uma modificação do processo de gestão que deixou de ser tripartite para ser gerido exclusivamente pelo governo.

Entre 1967 e 1970, as despesas com assistência médica duplicaram, chegando em 1976 a 30% das despesas totais da previdência social. Comparando-se os dados em questão com os indicadores de gastos no inicio do processo no governo Vargas podemos verificar que houve um crescimento significativo das despesas com saúde.

Enquanto na previdência cresciam substancialmente os gastos com assistência médica de base eminentemente individual, pois prevalecia à hegemonia do paradigma clínico, paradoxalmente diminuíam as verbas destinadas ao Ministério da Saúde que atendia as expectativas da saúde coletiva.

A título de exemplo podemos citar o percentual de recursos da União destinados ao Ministério da Saúde em 1963, que atingiu a 3,42% do global, em comparação com os recursos destinados em 1973, ao mesmo Ministério, que atingiram à cerca de 1,07% dos recursos globais da União.

Em 1971, com a criação do Fundo de Amparo ao Trabalhador Rural (FUNRURAL), e também da Central de Medicamentos (CEME), houve nova tentativa de aumentar o processo de universalização do direito à saúde. A cobertura de benefícios que somente atingia a cerca de 22% da população cresceu substancialmente atingindo a um bloco de cerca de 50%, tendo evidentemente como conseqüência um aumento expressivo de despesa com o setor de saúde.

O FUNRURAL regulamentou os benefícios dos trabalhadores rurais e incorporou efetivamente a massa de trabalhadores dessa categoria na previdência social, entretanto a lógica do benefício não obedecia aos mesmos padrões estabelecidos para os trabalhadores urbanos, prevalecendo o padrão de subsídios fixos.

Em 1972, houve a incorporação dos trabalhadores domésticos no sistema previdenciário, e em 1973 há a incorporação dos autônomos pelo mesmo sistema, continuando excluídos os trabalhadores dos setores informais da economia. O período em questão foi caracterizado pela urbanização dos municípios de um modo geral e pela “universalização” do sistema previdenciário que passou a cobrir cerca de 70% da população.

É importante assinalar que entre 1964 e 1967 houve uma tendência radical por parte do governo vigente de privatização do setor saúde. Em 1964 os serviços de saúde eram em sua maioria executados por unidades próprias dos Institutos de Assistência e Pensões, com exceção do IAPI.

Entretanto, em 1967 era possível verificar que dos 2800 hospitais existentes no País, 2300 eram contratados pelo sistema previdenciário. Houve realmente um aumento da cobertura pela privatização do setor.

O processo de privatização desenvolvido neste período foi reforçado pelo Decreto lei 2300 / 68 que claramente dirigia a maioria das ações executadas pelo setor público para a área privada, restringindo a ação do setor público a normalização. Evidentemente com o crescimento da cobertura houve necessidade de mais receita o que ocasionou o aparecimento em 1976 do Fundo de Apoio a Ação Social (FAS) que tinha como objetivo estimular o desenvolvimento local através de financiamento de equipamentos, construções e etc.

Este Fundo tinha a sua receita oriunda da Loteria Esportiva, da própria União e do lucro operacional da Caixa Econômica Federal. Foi através deste fundo que foram construídos cerca de 1000 hospitais, fato este que permitiu dobrar a rede de assistência hospitalar privada.

O processo de privatização do setor saúde chegou a tal ponto que em 1977, 90% dos recursos do recém criado INAMPS eram gastos com pagamento de leitos contratados, cabendo cerca de 7% dos recursos ao pagamento de convênios e somente 3% dos recursos eram destinados as Unidades Próprias.

A crise financeira da previdência social decorrente de um período caracterizado pela recessão, desemprego e conseqüente diminuição da arrecadação contribuiu para que o governo novamente repensasse a previdência social criando, em 1976, o Ministério da Previdência e da Assistência Social e o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), que era constituído pelos seguintes órgãos: Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), Instituto de Arrecadação da Previdência e Assistência Social (IAPAS), Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV), Legião Brasileira de Assistência (LBA), Fundação Nacional de Bem Estar do Menor (FUNABEM) e Central de Medicamentos (CEME).

Com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social em 1976, se definiu teto orçamentário para o desenvolvimento da assistência médica através de uma instituição própria denominada de INAMPS. Ficou a cargo do IAPAS o controle da despesa da assistência médica e dos demais benefícios, funcionando como uma espécie de caixa do sistema previdenciário. Em 1980, foi gestado no Ministério da Saúde, com a participação de alguns técnicos do INAMPS o Programa Nacional de Serviços Básicos em Saúde (PREV SAÚDE), que não foi à frente e teve como mérito constatar o modelo vigente de privatização do setor saúde.

Em 1982, surge o Conselho Consultivo de Assistência a Saúde da Previdência (CONASP), que teve como mérito o reconhecimento da existência das redes hospitalar Estadual e Municipal que se encontravam completamente sucateadas.

O CONASP também passa a reconhecer a importância dos Hospitais Universitários e muda a forma de pagamento das internações hospitalares para o setor privado que tinha como base o ato médico realizado em um dado paciente, ou seja, era efetuado por unidade de serviço (Guias de Internações Hospitalares), para o sistema denominado de AIH (Autorização de Internação Hospitalar), que possuía a sua base no pagamento médio do custo de um determinado procedimento médico.

A proposta operacional do CONASP foi parcialmente concretizada no Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), posteriormente denominado de Ações Integradas de Saúde (AIS), a ser executado de forma tripartite pelo MPAS / INAMPS / MS e Secretarias Estaduais de Saúde.
As Ações Integradas de Saúde nunca chegaram a ser hegemônica na gestão, mas podem ser consideradas como um passo importante para a consolidação do paradigma da reforma sanitária, e toda ação correspondente proporcionada por esta reforma no período compreendido entre 1981 e 1984. Ainda que fosse o carro chefe do Plano do CONASP, as dotações orçamentárias das AIS não foram além de 6,2% do orçamento do INAMPS, enquanto os recursos gastos com a rede contratada chegavam à cerca de 59%.

Entretanto, a AIS tiveram o mérito de demarcar o inicio de um processo de coordenação inter institucional e de gestão colegiada, através da Comissão Inter ministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), envolvendo os Ministérios da Saúde, Previdência, Educação e Trabalho.

A partir da Nova República, com Waldir Pires, no Ministério da Previdência e Assistência Social e Hésio Cordeiro e José Carvalho de Noronha no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social dentre outros colaboradores de igual relevância, as AIS começam a ganhar expressão nacional, no esforço paradoxal e conflituoso dos programas sociais e da transição democrática.

A universalização do acesso aos serviços de saúde, a integralidade das ações para superar a clássica dicotomia prevenção / cura e a unificação dos serviços através das AIS seriam vetores da ação estratégica das mudanças pensadas.

A AIS se transformaram em eixo fundamental de política de saúde na primeira fase do governo de transição democrática a partir de 1985, constituindo-se em importante estratégia no processo de descentralização da saúde.

As Ações Integradas de Saúde passaram a significar um movimento de reorganização setorial, no sentido da Reforma Sanitária que permitiu caminhar, gradativamente, para a superação da organização sanitária, centralizada e desordenada, em busca de novas formas de organização descentralizada, integrada e democratizada, com gestão colegiada que atingiu todas as instituições, direta ou indiretamente relacionada com o setor público, com todos os seus recursos e com todas as suas atividades, no sentido de darem respostas às necessidades da população, definidas na Política Nacional de Saúde, segundo critérios epidemiológicos - sociais.

Consoante com tais princípios, as diretrizes do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), também assumiram universalização da equidade no acesso aos serviços de saúde, integralidade dos cuidados assistenciais, regionalização e integração dos serviços de saúde, descentralização das ações de saúde, implementação de distritos sanitários, desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e desenvolvimento de uma política de recursos humanos.

Tais diretrizes objetivaram sacramentar conceitos relativos à democratização do acesso aos serviços de saúde, liquidando com categorias diversificadas de cidadãos, e a organização da rede sob padrões técnicos apropriados.

Uma proposição central no desenvolvimento do SUDS era, a “normatização, e a regulamentação do relacionamento com o setor privado. A execução direta de serviços ficaria restrita àqueles de abrangência nacional. Aos estados e municípios competiria à proteção estadual e municipal, respectivamente, das atividades nacionais, destacando-se o caráter normativo complementar assumido pelo nível estadual e a execução direta de serviços, tanto de cuidados individuais quanto coletivos, no âmbito da cidadania e saúde, intervenção pública e demandas sociais.

Verifica-se, assim, que o SUDS tem como tônica a reformulação do INAMPS que, prescindindo de sua atuação em nível estadual, delega às Secretarias Estaduais de Saúde grande parte de seu poder decisório.

O SUDS adquire materialidade jurídico-formal, uniforme através do convênio padrão SUDS 01 / 88, que buscou “compatibilizar aspectos legais normatizados pelo Decreto 95861 / 88 com as diretrizes gerais contidas na Exposição de motivos original, as quais apontavam para questões de caráter mais amplo do que a formalidade institucional.
Alguns pontos podem ser, e merecem ser destacado:

·         Descentralização;
·         Hierarquização;
·         Sistema de referência e contra referência;
·         Humanização do atendimento;
·         Acompanhamento, controle e avaliação;
·         Relacionamento com os prestadores de serviços assistenciais.

O SUDS não esperou a nova Constituição para desenhar as estratégias e táticas de mudança, mas interveio no processo político, inclusive como determinante no que a Constituição expressou sobre o SUS - Sistema Único de Saúde. A estratégia do SUDS buscou, dentro das limitações da atuação institucional, evitar os conflitos para os quais a correlação de forças era desfavorável naquele dado momento e focalizar a atenção no processo de descentralização e fortalecimento dos níveis periféricos do sistema, num primeiro momento envolvendo os Estados, mas apontando, em médio prazo, em direção aos municípios. Apesar desses obstáculos, o SUDS sobreviveu até a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, em 1990, fundamentalmente pela determinação política do Conselho Nacional dos Secretários de Estado da Saúde (CONASS) e dos Conselhos Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).

Em 1986, realizou-se, em Brasília, a VIII Conferência Nacional de Saúde, com uma participação mais ampla dos vários segmentos sociais. A VIII CNS consagrou o princípio do direito à saúde como um direito de cidadania universal, garantido pelo Estado, e como expressão das lutas e conquistas sociais. Entre 1986 e 1987, houve a criação de condições para um passo mais adiante denominado de SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde), aprovado pelo decreto 94657 / 87 e implantado em quase todos os Estados Brasileiros através de convênios diversos.

Em 1988, a nova Constituição Brasileira incorporou a essência do SUDS e no plano político e transformou Estados e Municípios em atores fundamentais para a aprovação do capítulo da seguridade social / saúde, que se constituiu o marco do direito à saúde no Brasil.

Entre a homologação da Constituição Brasileira e os dias atuais avanços e retrocessos se sucederam em relação ao direito à saúde no País, desembocando no modelo que conhecemos atualmente por Sistema Único de Saúde (SUS).

Sob as propostas de mudanças do setor saúde, a constituição de 1988 introduz o conceito de seguridade social. Assim, a proteção social passa a ser entendida como a lógica da universalização e como um direito de cidadania. Os direitos passam a integrar um conjunto de ações, segundo o artigo 194 da Constituição Federal de 1988 como “um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e a assistência social“.

Os direitos de acesso à saúde são então estendidos ao conjunto de cidadãos independente de contribuição. Assim a Constituição Brasileira, no seu capítulo de seguridade social coloca, além da assistência médica, alguns outros benefícios de forma extensa como por exemplo, a equiparação dos direitos urbanos e rurais, que todos os idosos e deficientes sem meios de manutenção recebam um salário mínimo, independente de contribuição previdenciária, o programa do seguro desemprego, abono de dois salários mínimos para quem pagar a previdência, no mínimo 36 meses nos últimos quatro anos.

A Constituição Brasileira de 1988 preocupou-se em afirmar estas mudanças supra mencionadas na proteção social e anuncia em seus princípios no parágrafo único do artigo 194:

·         Universalização da cobertura do atendimento;
·         Uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais;
·         Seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços;
·         Irredutibilidade no valor dos benefícios;
·         Equidade na forma de participação e custeio;
·         Diversidade na base de financiamento;
·         Caráter democrático e descentralização da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial trabalhadores, empresários.

Com o advento do que poderíamos classificar de reforma sanitária, inicialmente representada pelas AIS, como primeira trincheira de um paradigma não hegemônico, e que evoluiu para o SUDS e finalmente para o SUS,consolidou-se a referida reforma. Inicialmente o SUS, foi gestado na previdência social, por um grupo de profissionais de saúde, que acreditavam na possibilidade de se conseguir atingir patamares mais próximos da equidade, da universalização e da humanização do atendimento, além da possibilidade de hierarquizar as redes de saúde no que se referia ao atendimento da população e através dessas ações iniciou-se um processo mais democrático e que tinha como ponto de partida o processo de cidadania.
  
A fórmula “Saúde - Direito dos Cidadãos, Dever do Estado” elaborada no meio do movimento sanitarista e consagrado como princípio constitucional em 1988, sintetiza admiravelmente a concepção que informa a primeira experiência brasileira de uma política social universalizante. A reforma Sanitária, não obstante suas marchas e contra marchas, configura uma ruptura pioneira no padrão de intervenção estatal no campo social moldado na década de 30.

A instituição de um sistema de saúde de acesso universal e igualitário rompe, assim, definitivamente com o modelo corporativista, do benefício como privilégio, e, adicionalmente assume a obrigação de quitar parte da nossa imensa dívida social. A interpretação que se tornou hegemônica a respeito do desenvolvimento do sistema de saúde brasileiro na década de 70, em especial em relação ao binômio público / privado, e que informou o projeto sanitarista.

Na década de 80, em função do fortalecimento de novos mecanismos de financiamento (os planos de saúde) capazes de viabilizar o acesso ao setor privado das camadas médias, à margem da intervenção da política oficial. Este fenômeno gera implicações sobre o projeto universalizante que são analisados posteriormente. A exclusão de significativos grupos sociais, sobretudo as camadas médias, por mecanismos usuais de racionamento de oferta atuam como elemento de acomodação do sistema. Dai o caráter excludente da universalização do acesso ao sistema de saúde no Brasil. 

FONTE

WILKEN , P.R.C. POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL – O Sistema único de Saúde: Uma Realidade em Construção, 2005, H.P. Comunicação Editora, Rio de Janeiro.

4 comentários:

  1. Paulo, seria interessante publicar a fonte de pesquisa, principalmente, por tratar-se de uma história, que logicamente, não foi escrita por você.
    É sempre bom respeitar o autor. Pode a elaboração ser sua, mas qual fonte consultada?

    Um abraço

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  2. Adorei o texto. Já tinha lido sobre a história da saúde em outros locais, aqui está bem delimitado e os fatos mais importantes são mencionados numa cronologia lógica. Dá para servir de base para aprofundamentos posteriores.

    Pena que ele não foi descrevendo as fontes sempre que falava dos diferentes períodos...apesar disso, gostei do texto!

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  3. Paulo Roberto C. Wilken o "seu" texto historico esta cheio de inexatidoes. Cito apenas uma: "Com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social em 1976". O correto e: "A Lei n° 6.036, de 1° de maio de 1974, criou o Ministério da Previdência e Assistência Social, desmembrado do Ministério do Trabalho e Previdência Social". Logo, a data correta de criaçao do MPAS nao e 1976, mas 1974. Cuidado com isso poque pode levar muitos incautos a erro.

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